Как проверить качество получаемой медицинской помощи по ОМС...

Как устроен контроль медицинской помощи, гарантированной государством

Основной объем проверок объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной по полису ОМС, осуществляют страховые медицинские организации, которые в соответствии с законодательством, обязаны проводить контрольно–экспертные мероприятия. Федеральный фонд ОМС проверяет медицинскую помощь, оказанную в федеральных медицинских организациях, а территориальные Фонды ОМС – медицинскую помощь, полученную пациентами за пределами региона своего проживания. В системе ОМС проводится несколько видов контроля. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи направлены на проверку соблюдения доступности и качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза проводится для установления соответствия факта оказания медицинской помощи сведениям, содержащимся в медицинской документации. Эта экспертиза помогает выявлять, например, нарушения доступности медицинской помощи (несоблюдение сроков ожидания пациентом медицинской помощи).

Еще один вид контроля, более важный и сложный – это экспертиза качества медицинской помощи. Она проводится высококвалифицированными врачами–экспертами, которые имеют стаж работы по специальности не менее 10 лет и прошли дополнительное обучение. «Сегодня это единственный вид контроля в системе ОМС, который устанавливает причинно-следственную связь между действиями или бездействием медицинских работников и последствиями для пациента», - отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов.

Именно в ходе нее оценивается: своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степень достижения запланированного результата. За допущенные нарушения к медицинской организации применяются финансовые санкции за некачественно оказанную медицинскую помощь.

Важно, что при получении жалобы от застрахованного лица на доступность и качество медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи проводится СМО в обязательном порядке. Для пациентов такая экспертиза бесплатна. Также в обязательном порядке экспертиза качества проводится, например, во всех случаях летальных исходов при оказании медицинской помощи, при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии, и некоторых других случаях.

Ежегодного страховые медицинские организации проводят экспертизу качества около 30 миллионов случаев оказания медицинской помощи. По данным Всероссийского союза страховщиков, в прошлом году было выявлено 5,9 млн. нарушений. Более 2 млн. из них были связаны именно с качеством оказания медицинской помощи. Наиболее частыми нарушениями стали - невыполнение обследований/манипуляций, преждевременная выписка, нарушения преемственности, непрофильная госпитализация и неадекватная лекарственная терапия.

Как организовать проверку качества медицинской помощи

Ежегодно страховые медицинские организации рассматривают миллионы обращений россиян по различным вопросам, только за прошлый год их поступило почти 5 млн. Среди этих обращений 47 тыс. составили жалобы на доступность и качество медицинской помощи. Поэтому, если у вас есть сомнения в качестве получаемой медицинской помощи, нужно обратиться в свою страховую медицинскую организацию, которая вам выдала полис ОМС. Страховщики проведут экспертизу качества оказанной медпомощи, и именно это заключение может использоваться как основание для претензии к медицинской организации. Для того, чтобы провести такую экспертизу, необходимо направить письменное обращение в страховую медицинскую организацию. Порядок рассмотрения обращений осуществляется в соответствии с законодательством составляет, как правило, 30 дней, но может быть продлен еще на 30 дней, если это требуется для завершения контрольно-экспертных мероприятий.

В письменном обращении надо указать просьбу провести экспертизу качества оказанной вам медицинской помощи. Важно:

• изложить суть обращения: конкретизировать  вопросы, интересующие заявителя, доводы, заслуживающие внимания врача-эксперта, который будет проводить экспертизу;

• предоставить (при наличии) документы, подтверждающие информацию заявителя по сути обращения;

• указать актуальные контактные данные (ФИО, место жительства, номер полиса ОМС, адрес места жительства, адрес эл. почты), а в случае подачи заявления через представителя указать и документы, подтверждающие его полномочия.

Пациенту, обратившемуся в СМО с данной жалобой, предоставляется ответ, в котором указывается результат экспертизы. «Заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению – для урегулирования спора с медицинской организацией в досудебном или же судебном порядке. При необходимости страховая медицинская организация может помочь составить досудебную претензию или исковое заявление», - отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов.

Досудебный порядок урегулирования споров — это, по сути, одна из форм защиты нарушенных прав, которая дает возможность сторонам разрешить разногласие до, во время или вместо обращения в суд. Зачастую медицинская организация соглашается с аргументами заявителя и результатами экспертизы СМО и добровольно удовлетворяет претензию, не доводя дело до суда. Как отмечают в ВСС, все обоснованные жалобы в подавляющем большинстве случаев были урегулированы в досудебном порядке. «Это удобный механизм решения споров, который позволяет сравнительно быстро урегулировать претензию застрахованного лица и избежать судебных расходов», - отмечает Антон Устюгов. Бывает, что медицинская организация не признает свою вину даже в случае выявления серьезных дефектов оказания медицинской помощи. И тогда пациенту ничего не остается, как подать иск в суд в рамках гражданского или уголовного судопроизводства. В этом случае представители СМО при обращении застрахованного лица могут сопровождать его при судебном урегулировании претензии (помочь в составлении искового заявления, выступить в суде на стороне застрахованного лица).

Таким образом, на сегодняшний день специалисты СМО - это главные защитники прав застрахованного лица в системе ОМС, которые могут представлять их интересы как в досудебном, так и судебном порядке, опираясь на действующие требования, предъявляемые к качеству оказываемой медицинской помощи.