Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) существует уже два десятка лет. Но что это на сегодняшний день – всего лишь бумажка или реальный документ, дающий определенные права и гарантии, о которых мы порой просто не знаем?

Коллаж Ольги ПРОЙДАКОВОЙ

Как это работает?

Ползут слухи, что вот-вот из программы диспансеризации, которую раз в три года имеет право пройти каждый взрослый человек, исключат ряд важных исследований, таких как анализ крови, мочи, УЗИ... Мол, их нужно будет оплачивать. Или еще такой момент: недавно в стоматологии стала свидетелем того, как сотрудница регистратуры сообщила пациентке, что теперь страховая медицина оплачивает только работу врача, а материалы – нет. 

Как узнать – правда это или выдумка? И вообще, где найти ответы на все многочисленные вопросы про «платно-бесплатно» и про качество оказания медицинских услуг? 

Для начала – внимательно посмотрите на свой полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Там указана выдавшая его страховая компания. 

В общих чертах ее место в системе ОМС выглядит так: предприятия и ИП перечисляют взносы на обязательное медицинское страхование за работающих, государство – за неработающих. Территориальный и федеральный фонды медицинского страхования аккумулируют эти средства и перераспределяют между медицинскими учреждениями. То есть оплачивают их услуги, оказанные в определенном объеме каждому конкретному застрахованному. Территориальный фонд делает это посредством страховых медицинских компаний. 

А теперь – очень важный и по-настоящему ключевой момент: оказывается, страховая медицинская компания призвана не только заключать договоры с лечебными учреждениями на оказание медпомощи в установленных объемах и оплачивать ее, а также выдавать полисы ОМС, но и защищать права застрахованных.

Последнее время на разных уровнях обсуждается вопрос о дальнейшей судьбе страховых медицинских компаний, которые являются своего рода посредниками между территориальным Фондом медицинского страхования и медучреждениями.

Мнения разделились: одни против их сохранения, другие – за, но при условии, что страховщики будут больше внимания уделять работе с застрахованными. 


Новый институт

Почти два года назад в России начал создаваться институт страховых представителей. Ростовская область находится в передовиках. Такие специалисты уже существуют в пяти страховых медицинских компаниях, работающих на ее территории, – «Панацея», «СОГАЗ -Мед»», «Росгосстрах-Медицина»», Макс–М», «АльфаСтрахование».

Во-первых, у каждой страховой медицинской компании теперь есть контакт-центр, куда можно позвонить и получить информацию справочно-консультационного характера. Например, про те же платные анализы при диспансеризации и пломбировочные материалы в стоматологии. 

Кстати, проверила – телефоны реально работают. Так, в контакт-центре страховой компании «СОГАЗ-Мед» заверили, что ни о каких намерениях сократить программу диспансеризации и сделать анализы платными им неизвестно.

Второй уровень – это страховые представители, которые информируют и сопровождают застрахованных непосредственно при оказании им медпомощи, в том числе профилактических мероприятий, например, диспансеризации. Они же урегулируют разные проблемные моменты, возникающие между пациентом и лечебным учреждением. 

Третий уровень – специалисты-эксперты, помощь которых требуется в ситуации, когда у пациента есть серьезные претензии к объему и качеству оказанной медпомощи. 

– На 1 января этого года общее число страховых представителей – 239 человек, из которых 69 – представители первого уровня, 153 – второго, 17 – третьего, – сообщили в территориальном отделении Фонда социального страхования. – На контакт-центр и страховых представителей возлагаются большие задачи по информированию, контролю за прохождением диспансеризации, оказанию медпомощи гражданам и, естественно, защите их прав.

Система постепенно формируется, и о возможности обратиться к страховым представителям постепенно узнает все большее число застрахованных.

Идут на сближение

На столе начальника отдела по защите прав застрахованных граждан страховой медицинской компании «Панацея» отличника здравоохранения Юрия Владимировича Кулика насчитала как минимум четыре телефона. Каждые несколько минут они звонят и прерывают наше общение. Не взять трубку Юрий Владимирович не может. Потому что на другом конце – не праздные вопросы. Они касаются самого главного – здоровья. 

«В дневном стационаре предлагают приобрести лекарство за свой счет. Подскажите, входит оно в Перечень жизненно важных препаратов или нет?», «Необходимы две гинекологические операции. Можно ли их как-то оплатить за счет средств медицинского страхования?», «Никак не попадем на прием к гастроэнтерологу. Посодействуйте!» 

– Самые часто задаваемые вопросы как раз о том, что входит в территориальную программу ОМС и о лекарственном обеспечении, – рассказывает Юрий Владимирович. – Также многих интересует бесплатное прохождение МРТ, получение стоматологических услуг. И, конечно, задают вопросы о возможности пройти диспансеризацию. Это очень важное мероприятие, позволяющее выявлять и предупреждать развитие различных заболеваний у человека. Главное, чтобы оно не превратилось в профанацию. Для этого все должно быть правильно организовано, начиная от размещения возле регистратуры объявлений для проходящих диспансеризацию до наличия специалистов. Задача страховых представителей – сделать так, чтобы диспансеризация для застрахованных была понятной и доступной. Изменить систему оказания медпомощи мы, конечно, не можем, но имеющимися у нас рычагами потребовать от медучреждений выполнения договорных обязательств – вполне.

Можно предположить, что по мере развития института страховых представителей именно степень их участия в работе с гражданами и будет решающим при выборе компании. Ведь по закону каждый из нас раз в год может сменить страховую медицинскую компанию, подав с января по ноябрь соответствующее заявление.

Телефоны контакт-центров страховых медицинских компаний:


ООО «Панацея» – 8 800 200 08 68;

Ростовский филиал АО «МАКС-М» – 8 800 555 00 03;

Ростовский филиал АО «СОГАЗ – Мед» – 8 800 100 07 02;

Филиал ООО «РГС-Медицина» в РО – 8 800 100 81 02;

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» – 8 800 555 10 01.

Контакт-центр территориального фонда медицинского страхования – 8 800 100 98 78.